VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

MEDIDA PROVISÓRIA (altera e normatiza o parágrafo VI, do artigo 12, da lei 9656)
No 2.177-44, DE 24 DE AGOSTO DE 2001.

Art. 1o A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

O PROCON, em seu artigo 4, determina que este ressarcimento seja feito no valor integral.

PROCON ARTIGO 46
De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, a especialista em direito e saúde da ONG Portal Saúde – Adriana Leocadio entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar à consumidora, esta tem ao reembolso integral .

Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

IMPORTANTE:
Em julgamento recente, em 2019, o STJ julgou pelo reembolso ao usuário pela operadora do plano de saúde, mesmo nos casos em que não haja urgência ou emergência, concluindo que tais situações não são requisitos do reembolso, mas sim, exemplos.

O Procon lembra o consumidor que: o artigo 46 do Código Defesa do Consumidor embasa o direito ao consumidor ao ressarcimento dos valores integrais de gastos médicos nas condições descritas acima, uma vez que não existem tabelas de valores pré-fixados.

Orienta-se ao usuário do plano de saúde que ao encaminhar os documentos exigidos por lei, ou seja, nota fiscal e relatório médico , que seja emitida uma carta ao convênio com o seguinte teor:

“Prezados senhores, estou apresentando os documentos exigidos pela lei 9656 (nota fiscal e relatório médico) para que eu possa obter o reembolso dos meus gastos médicos do atendimento de urgência descrito em relatório. Solicito que seja cumprido o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor com o ressarcimento integral dos gastos, para que evitemos maiores desgastes.”